探索 | 沈洁教授：“顺德模式”构建全方位糖尿病防控体系，减轻“甜蜜负担”
来源：南方日报  作者：南方日报  添加时间：2022年08月23日   点击数:0

    8月22日，《南方日报》A9版刊发了题为《从院内到院外，从大医院到社区，从诊疗到患教——南方医科大学顺德医院 构建全方位糖尿病防控体系》的专题报道。请一起来看看我院如何推行血糖管理“顺德模式”构建全方位糖尿病防控体系，减轻“甜蜜负担”。

      糖尿病作为首批下沉防治的慢病之一，基层专业人才匮乏。2021年5月，国家级社区首席糖尿病医生培训班正式开班，来自顺德区的首批30多名学员在经过半年培训后，被授予了“国家卫健委首席基层糖尿病医师”证书，成为深受辖区居民信赖的健康“守护者”。时隔一年，佛山顺德区乐从社区卫生服务中心医生蔡志伟想起那一场改变自己职业轨迹的培训，依旧兴奋不已。

      牵头这一项目的是南方医科大学顺德医院（下称“顺德医院”）。作为一名内分泌专家，院长沈洁从“院内血糖管理”的理念到以“医药联动”为特点的“天河经验”，再到“三首席一平台”的“顺德模式”，在减轻居民“甜蜜负担”的道路上一直奔跑，为基层糖尿病防治探索一套可行的经验。

沈洁

南方医科大学顺德医院院长、党委副书记

      内分泌与代谢科学科带头人，主任医师、教授、博士研究生导师。广东省“三八红旗手”、2020年第二届“广东省医师奖”和2021年广东省“最美科技工作者”获得者；获得国家自然、市重大课题、省级各类基金近20项；曾获广东省科技进步奖2项、军队医疗成果奖1项；2021年进入“中国内分泌与糖尿病领域高学术影响力学者百强名单”。

信息化先行，实现院内血糖智慧化管理

      在高效运转的三甲医院里，超过80%的糖尿病患者不在内分泌科就诊，而是分散在其他科室。

      在过去，由于外科医生对胰岛素等药品使用了解程度不深，较难控制好患者的血糖水平，经常邀请内分泌医生参与会诊，但是这一种“运动式”方式治标不治本，只能会诊一次提一次建议。科室之间的壁垒，不利于患者的血糖管理。是否有一种方式更好地管理住院患者的血糖？

      2011年，在南方医科大学第三附属医院（下称“南医三院”）担任内分泌与代谢科主任时，沈洁开启了院内血糖管理流程的探索。管理糖尿病患者，离不开血糖数据的监测、收集和整理。项目刚启动时，南医三院的医护人员需手动填写住院患者的血糖数值。很快，医院建立了院内血糖管理的信息化系统，并与医院信息系统对接，与病例、检验和医嘱等信息关联起来。

      医院内部成立了一支“控糖小分队”——内分泌医生轮流对不同科室的医生进行培训，教授管理血糖方法，同时成立了由内分泌科医生为主导、糖尿病护士、营养师、药师等人员构成的团队，实现了对糖尿病患者进行全程有效的管理。

      根据血糖监测数据，管理系统会自动标注，对病人进行分类管理。“如果发现患者血糖升高，系统会给出提示，并将患者转到内分泌科，专业医生需负责‘虚拟病人’的诊疗。”沈洁说，对于外科医生来讲，一些开刀手术对患者血糖要求较为严格，过去由于缺乏统一的信息管理系统，无法做到即时血糖的监测，所以他们需要联手内分泌科，共同管理围手术期患者血糖水平。2019年初，在沈洁的带领下，南医三院内分泌与代谢科被评为广东省高水平临床重点专科，进入百强专科行列。

      在顺德医院，院内血糖管理实现了迭代升级。首先，血糖仪更换为识别患者的一体机。除了线性血糖监测外，住院患者还多了一项选择——动态血糖监测，戴上血糖仪，就能捕捉到平时难以发现的高血糖和低血糖时间段，相关数据会传回到信息化平台，医生可根据血糖数据趋势变化，更精准地采取干预措施，进一步提高血糖达标率。现如今，无论患者在顺德医院哪一个病区，不需要来回走动，都可以得到专科医生及时、规范的治疗干预。

医药联动，推动更多患者留在基层

      2006年起，凭借多年担任部委基层指导专家的经验，沈洁深入基层一线开展科普工作，她慢慢意识到，控制糖尿病必须从基层抓起，糖尿病患者需要社区或者家里进行专业照护，才能做好防控，形成更有秩序的医疗体系。

      然而现实中基层医疗机构很难接得住，“以前有些基层比较缺乏基本医疗能力，很少病人会去。”基层医务人员急需修炼内功，让病人愿意留下来并接受生活方式干预。

      2011年，南医三院内分泌代谢科与广州市车陂社区卫生服务中心、华师社区卫生服务中心“结对子”，成立了首个跨区域糖尿病专科医联体——广东省血糖管理专科联盟。

      该联盟成立后，三甲医院医生经常到社区卫生服务中心举行大型义诊，还定期举办专科培训班，设立开放查房日，建立一套有效的接诊机制，搭建“完善治疗—长期护理”的服务链，逐步实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

      时任广州车陂社区卫生服务中心主任张龙生回忆说，那时南医三院内分泌科专家每周固定时间过来坐诊，为广大群众耐心、细致讲解糖尿病的防治知识、饮食及运动疗法。

      “家门口”来了好医生，老百姓更愿意来到社区医院进行慢病管理，但问题随之而来——有些患者有高血压、糖尿病、冠心病又不幸中风，动辄吃十几粒药甚至更多，它们会不会相互排斥？

      事实上，管理病情复杂的患者，基层药事服务能力还存在明确短板。为了解决这一痛点，2018年天河区药学服务协作联盟成立，基层医疗单位开始探索开展慢性病长期处方管理，这意味着药学专业人员被纳入糖尿病防治体系之中。“只有药用得好，才能让糖尿病患者真正留在基层。”南医三院药学部主任陈文瑛说。

      2019年，广州市首家区域性审方中心正式成立，患者在天河区41家社区卫生服务机构就诊，每一张处方经基层医生开出来后都必须经过三甲医院专业药师审核通过，才能进入交费和调配阶段。“审核的重点在提高用药合理性，使得用药品种更恰当，用法用量更精准，减少药物对患者的损害。”沈洁说。

      这一做法，在顺德得到了迭代升级，除了做好首席糖尿病药师的培训，还坚持应用审方系统，通过远程或进驻社区的方式，完成基层合理用药，并带出了一支队伍。

组建“铁三角”，按“红黄绿”标识有序管理患者

      2020年8月18日，“顺德区糖尿病医防协同联盟”正式成立。该联盟由南方医科大学顺德医院牵头，顺德十个镇街医院和社区卫生服务中心参与，以基本公共卫生服务和家庭医生签约服务为抓手，探索建立防治管教一体化的糖尿病管理方法。联盟得到了顺德区主要领导和分管领导的重视以及市、区卫健局的大力支持。

      该联盟成立以来，已培训基层糖尿病医、护、药骨干“三类首席”共139人，并建立区域糖尿病质控中心，已初步实现院内—院外的血糖管理信息化平台。不同层级医疗机构有不一样的职责，沈洁使用了红、黄、绿标识体现分级诊疗的思路。

——红色代表三级医院，主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，为广大基层卫生机构和二级医院提供内分泌代谢病专业培训，制定和规范转诊标准和疗程；

——黄色代表二级医院，主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，以及常见病、多发病诊疗；

——绿色代表基层社区医疗卫生机构，主要为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者提供治疗、康复、护理服务，同时有转诊系统的软件支持。

      在顺德地区，糖尿病防治专业医生总数不到50人，其中高级职称不到20人。建立一支培训专业的糖尿病队伍格外迫切。很快，大家探索了分区包干、责任到人的方式，将顺德区10家镇街医院和10家社区卫生服务中心划分为3个小组，由医院的三位正高级职称医生担任小组组长，带领内分泌医师、护士和药师到基层进行帮扶。

      联盟还开展了糖尿病专科知识培训班，培养“三类首席”——首席糖尿病医生、糖尿病专科护士、糖尿病专科药师，旨在通过提高医务人员的糖尿病认识水平，提升一、二级医疗机构对患者的吸引力。

      蔡志伟就是其中一员，在成为首席糖尿病医生后，他与护士和专科药师组建了“铁三角”，在诊疗、护理、用药等方面深度参与糖尿病管理，帮助超过千名患者合理控制血糖，提升了生活质量。

      要实现区域糖尿病的一体化管理，信息化平台建设必不可少。顺德区卫健局相关负责人介绍，目前顺德医院依托标准化代谢性疾病管理中心设立了血糖管理中心，各镇(街道)医院分别设立血糖管理分中心，各社区卫生服务中心依托家庭医生团队设立糖尿病医防融合管理基本单元，至此各医疗机构间的“围墙壁垒”已被打破，糖尿病三级防治网络逐步完善。

      为了帮助社区“赋能”，顺德医院还想了许多“新招”，在社区成立一个糖尿病家园生活示范区，通过体验式营养厨房，推广糖尿病运动康复治疗、糖尿病膳食指导等项目，进一步做好糖尿病患者的健康宣教工作。

      2021年11月至今，顺德医院作为顺德糖尿病医防协同联盟牵头单位，组织全区各镇街医疗机构陆续展开“糖尿病万人免费筛查活动”，大力推动实施顺德区域糖尿病患者全生命周期的健康管理，推动由疾病治疗向健康管理转变，让更多民众受益。

      慢性病是常见病，是影响我国人民群众健康的主要疾病。在分级诊疗的大政策环境下，关口前移和重心下沉，是以糖尿病为代表的慢性疾病管理和防控的重要核心，沈洁希望以糖尿病为突破口，探索一种可复制的分级诊疗路径，为我国慢病防控贡献有效经验和做法，进一步提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。