医生札记
来源：重症医学科  作者：未知  添加时间：2011年07月27日   点击数:0

中年男性患者，因“头痛伴恶心、呕吐6小时”入院。入院测血压偏高，心跳、呼吸及体温正常。血气分析提示酸中毒，血乳酸浓度高，空腹及随机血糖明显升高，尿糖阳性，肾功能轻度异常。入院诊断考虑：“糖尿病乳酸性酸中毒”，予小剂量胰岛素降糖、补液、小剂量补碱等治疗，患者头痛等症状缓解，但出现气促、低氧，急查胸片：双肺渗出，肺水肿，考虑伴心功能不全。考虑急性心衰，予强心、利尿处理后效果不佳，病情危重，遂转我重症医学科进一步监护治疗。转入后患者气促及低氧明显，而且出现低血压、心跳增快、尿量减少等休克表现，复查血气生化提示低氧血症及高乳酸血症，随机血糖正常，糖化血红蛋白正常。故修正诊断“1. 脓毒血症2.多器官功能不全（感染性休克、心功能不全、急性肺水肿、急性肾功能不全）”。给予机械通气，积极补液扩容、升压、强心、激素、抗感染等一系列治疗，患者转危为安，病情好转出院。
　　回顾该病例，患者头痛伴恶心、呕吐等症状入院，早期血糖明显升高，尿糖阳性，而且合并严重的乳酸酸中毒，很容易给医生第一印象：“糖尿病乳酸性酸中毒”，但按此诊断思路给予治疗，效果不佳，病情急剧加重，很快出现心功能衰竭及休克表现。其实，该患者既往无糖尿病病史，糖化血红蛋白正常，后期多次复测随机血糖正常，糖尿病诊断依据不足，早期的高血糖考虑严重应激所致；高乳酸血症其实休克早期的表现，尤其动脉血乳酸增高更加有临床意义；脓毒血症是临床中常见的严重感染，可导致感染性休克及多器官功能不全，但大约有30%的病例是找不到原发的感染病灶，该患者就未能找到感染病灶，可以说，属于隐匿性严重感染，大大增加诊断及治疗的难度，所以，死亡率居高不下。
　　总之，早期休克的患者，血压及心率正常，但多伴有应激性高血糖及继发性高乳酸血症及酸中毒，很难早期准确诊断；而且临床上有一部分严重感染、感染性休克的患者不能找到感染病灶，值得临床医生警惕。