稳定型冠心病患者治疗方案的理性思考
来源：心血管内科  作者：未知  添加时间：2012年07月14日   点击数:0

冠心病是一种由多种因素诱导的冠状动脉粥样硬化病变，使得血管腔器质性狭窄或阻塞，冠脉循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡，导致心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗死)的心脏病。目前临床上大致分为两种类型：急性冠脉综合征和稳定型冠心病。前者病情发展迅猛，致使心肌快速缺血坏死，严重时导致患者死亡，后者病情则相对稳定，但不积极处理则可进展为急性冠脉综合征。
　　在治疗急性冠脉综合征方面，经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）已被证明可有效地减少死亡和心肌梗死的发生率。而在治疗稳定型冠心病方面，多项临床试验已经证明，药物治疗可以有效地降低诸如心脏猝死、心肌梗死及其他心血管事件的发生风险。目前心血管界已经公认，强化药物治疗包括使用阿司匹林、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等，可以有效减少稳定型冠心病患者发生心血管事件。但是，PCI治疗在稳定型冠心病患者中的应用尚存较大争议。由于PCI在减轻临床症状(如缓解胸痛和改善心肌缺血)、提高患者劳动能力和改善患者生活质量等方面的确有迅速而明显的疗效，在过去20年中，欧美国家有超过80%的稳定型冠心病患者接受了PCI术治疗。但是，2007年《N Engl J Med》发表了一项COURAGE试验，认为PCI术能够迅速缓解稳定型冠心病患者的心绞痛症状，但与强化药物治疗相比，PCI的一级终点事件（任何原因造成的死亡以及非致命性心肌梗死）并无明显改善。COURAGE试验结果在全球范围内引起了极大的轰动，引起全球心血管病学专家对介入治疗在稳定型冠心病中作用的深入讨论。2009年，《N Engl J Med》再次发表了BARID2研究，进一步认为在合并有糖尿病的稳定型冠心病患者中，介入治疗和冠脉搭桥术均不能明显改善一级终点事件。2012年2月，《Arch Intern Med》上发表了一项关于稳定型冠心病患者介入治疗和药物治疗比较的荟萃分析，也认为PCI治疗并不能在强化药物治疗的基础上带来进一步的获益。但是，2012年3月，《Circulation》杂志上的一项研究却报道，在美国纽约地区的9000余名稳定型冠心病患者中，接受PCI的患者的获益显著高于单纯药物治疗者。
　　至此，尽管越来越多循证医学证据认为稳定型冠心病患者接受PCI治疗并未再强化药物治疗基础上带来进一步获益，但仍存在争议。我院心血管内科吴焱贤主任医师和黄裕立医师通过对一系列临床研究的分析，近日在心血管病学著名刊物《Nature reviews cardiology》（影响因子：8.833）上发表文章，认为对于稳定型冠心病患者的治疗，应该以一种理性的态度对待，不能单纯一概而论的以“做”或者“不做”PCI来定论稳定型冠心病患者的治疗策略。在上述的COURAGE试验和BARID2研究中，均排除了左主干以及前降支近段病变等高危的患者，并不能反映所有患者情况。而且通过对上述的研究的亚组分析均可以发现，对于经负荷试验或者放射性核素扫描发现，心肌缺血面积大于10%以上的患者，接受介入治疗可以带来明显的获益。但是对于低危的患者，则应该考虑先强化药物治疗为主。因此，对于稳定型冠心病患者，利用冠脉CTA，放射性核素扫描等多种影像学技术对其危险程度加以分层，从而指导治疗方案的选择是非常的重要。遗憾的是，即使在欧美等发达国家，利用这些技术对患者进行危险分层的比例也不足50%，而我国患者中，其比例可能更低。因此，笔者呼吁，对于稳定型冠心病患者治疗方案的选择，应该在充分的危险分层基础上，理性对待。