大三阳和小三阳，哪个更危险？
来源：感染性疾病科  作者：未知  添加时间：2014年06月18日   点击数:0

1、临床上部分肝硬化患者乙肝病毒水平低，处于小三阳的状态，机体转氨酶水平不高。有些患者问我，抗病毒治疗并不能绝对防止肝硬化和肝癌的发生，有一小部分患者在抗病毒治疗的过程中发生了肝硬化和肝癌。那么，这部分发生肝硬化和肝癌的患者，是否说明抗病毒治疗的价值有限？

张志侨主治医师解答：
　　就目前而言，抗病毒治疗可以减少肝硬化和肝癌的发病率，但不能够绝对防止肝硬化和肝癌的发生。
乙肝抗病毒治疗的长期价值在于两个方面：一、抗病毒治疗能够降低肝硬化、肝癌和肝衰竭的风险，也就是说，即使正规的抗病毒治疗的患者中，仍然有一小部分会出现肝硬化和肝癌，但是其发病率明显降低未抗病毒治疗的患者；二、能够延缓肝硬化、肝癌和肝衰竭的发生或者疾病进一步发展。香港、日本都有文章报道，在已经发生肝硬化的患者中，正规抗病毒治疗的患者，其肝癌发病率、肝脏相关事件发生率、肝脏相关死亡率、全因死亡率明显低于未抗病毒治疗的患者。
　　肝硬化和肝癌的发病机制是非常复杂的，除了乙肝以外，糖尿病、脂肪肝、酒精、遗传背景等多种因素都对其有影响。临床上部分患者的抗病毒治疗效果很好，但仍然发生的肝硬化和肝癌，或许可能和这些因素有一定的关系。积极的抗病毒治疗，可以减少乙肝本身对肝硬化和肝癌的影响，降低肝硬化、肝癌的发生。

2、有患者问我这样一个问题：肝硬化患者中，小三阳患者比例高于大三阳患者；同样，在小三阳患者群体中，肝硬化的比例要高于大三阳患者。既然这样，小三阳患者的肝硬化和肝癌的发病率是不是更高？我们治疗中追求小三阳岂不是很危险？

张志侨主治医师解答：
　　下面让我们来一一解析患者的疑问：1、在肝硬化的人群中，小三阳的比例高于大三阳，是因为所有的小三阳患者都由大三阳转换而来。打个比喻，如果大三阳比作中年阶段的话，小三阳就像是老年阶段，在老年阶段，高血压的发病率高于中年阶段。同样的道理，小三阳患者年龄和病程都长于大三阳，所以，肝硬化患者中，小三阳患者比例高于大三阳患者，这一点在多个横断面的临床研究中也得到了证实。2、目前有一些临床研究报道在小三阳患者群体中，肝硬化的比例要高于大三阳患者。但由于临床上小三阳分为两种：一种是乙肝病毒阴性的“真小三阳”，这部分患者属于携带者，临床无明显症状，很少来医院就诊；另一种是乙肝病毒阳性的“假小三阳”，这部分患者是由于体内病毒变异，无法产生HbeAg，这部分患者肝炎活动期间可有转氨酶升高，因而可能会来医院检查和治疗。因而临床研究中实际上研究的是“假小三阳”乙肝患者，而缺少“真小三阳”乙肝患者的研究数据资料，也就是说，其研究结论可能出现误差，所以，目前还没有特别大样本量的临床研究来证实“全部”小三阳患者群体中，肝硬化的比例要高于大三阳患者。3、横断面的临床研究中发现肝硬化患者中，小三阳患者比例高于大三阳患者，只能够说明肝硬化和小三阳具有相关关系，但不能够说明小三阳的肝癌发病率高于大三阳患者。因为横断面的临床研究设计不能够得出两个因素之间是否具有因果关系。同时，如果要研究小三阳患者的肝癌发病率是否高于大三阳患者，首先需要采用前瞻性队列研究的设计方式进行研究。并且要在研究设计中剔除已经合并肝硬化的患者，因此，目前的横断面研究设计都不能够说明小三阳的肝癌发病率高于大三阳患者。4、台湾有一项临床研究，采用前瞻性队列研究的设计方式进行，通过对大样本量的人群研究长期追踪随访，结果发现大三阳患者的肝癌发病率明显高于小三阳患者。也就是说，大三阳患者的肝癌发病率明显高于小三阳患者。5、我们需要强调的是，大三阳患者经过治疗后转换为小三阳的情况，和一开始就是小三阳的情况，是截然不同的两种情况。有多项临床研究证实，大三阳转换为小三阳患者，其肝硬化、肝癌发病率明显低于未转换为小三阳的患者，所以，在临床上大三阳转为小三阳是一个非常有价值的指标。