系统性红斑狼疮患者的妊娠管理
来源：血液风湿科  作者：董维   添加时间：2015年03月25日   点击数:0

随着对系统性红斑狼疮发病机制研究的深入以及治疗的进展，SLE已经从一种致死性疾病成为一种能够长期带病存活的慢性疾病。据美国SLE患者注册数据库的数据显示，SLE患者每年大约4500次妊娠，但1/3的人需要以剖宫产来终止妊娠，有33%的产妇出现早产，有20%以上的产妇会并发子痫，而有近30%的胎儿会出现宫内发育迟滞（IUGR）；来自北京协和医院的资料显示，在78次SLE患者的妊娠中，有18次需要进行治疗性的引产和流产手术，新生儿死亡率达3.8%，SLE孕妇的围产期死亡率高达5.1%，这些数据都说明，SLE患者的分娩过程是一种病理性的过程，SLE患者的妊娠属于高危妊娠。

一、妊娠的时机与禁忌症：

SLE患者必须在同时满足以下条件时才能妊娠：病情稳定至少6个月、24小时尿蛋白定量在0.5g以下、口服糖皮质激素剂量在15mg/d（或相当剂量的其他剂型糖皮质激素）以下、没有严重的脏器损害、停用免疫抑制剂6个月以上。

以下患者属于SLE妊娠的禁忌症：1）严重的肺动脉高压（估测肺动脉收缩压在50mmHg以上，或出现肺动脉高压的临床症状）；2）重度限制性肺部病变（FVC<1L）；3）心功能衰竭；4）慢性肾功能不全（血清肌酐水平>2.8mm/dl）；5）既往有严重的先兆子痫或即使经过肝素和阿司匹林治疗仍然不能控制的HELLP综合症（溶血、肝酶升高、血小板减少）的患者；6）过去6个月出现脑卒中的患者；7）过去6个月内出现严重的SLE病情活动的患者。

二、避孕措施：

SLE患者的生育应该是有计划的、在医师的指导下进行的。避孕是生育年龄SLE患者的重要治疗措施之一，尤其是对于病情处于中、重度活动的患者，必须采取严格的避孕措施。宫内节育器时我国最常用的避孕措施之一，对于那些只有单一性伙伴、口服糖皮质激素剂量相当于强的松10mg/d以下的患者使用IUD是安全的。SELENA研究结果显示，使用以孕激素为主的避孕药物，不仅可以减少SLE患者的疾病复发次数，还能治疗SLE患者较常见的卵巢囊肿，同时还可以引起骨质疏松，因此建议在SLE患者中使用以孕激素为主的避孕药物来避孕。但既往有血栓病史、SLE病情处于活动状态以及抗磷脂抗体阳性的患者禁用。

三、妊娠期间的药物使用：

SLE患者在妊娠期间，会出现一些临床症状，或出现病情复发时需要使用药物来治疗。如果出现关节疼痛或其他疼痛性症状时，可以使用对乙醇氨基酚；NSAIDs由于有在妊娠早期引起流产以及妊娠后期引起胎儿动脉导管早闭之虞，因此仅在妊娠中期使用。当患者出现病情复发或需要维持疾病处于稳定状态时，可以使用强的松或者甲基强的松龙，禁用含氟的糖皮质激素，因为这用剂型的糖皮质激素可以通过胎盘，影响到胎儿的发育，仅在需要治疗胎儿疾病时使用；临床观察以及动物实验研究结果表明：羟氯喹对妊娠时安全的，而且可以减少抗磷脂抗体患者发生血栓的危险，减少SLE患者在妊娠期间的病情复发；硫唑嘌呤虽然属于美国FDA妊娠用药的D类药物，但在SLE患者中为了控制病情的需要，可以考虑使用；静脉输注免疫球蛋白也是安全的，对于一些疾病活动需要治疗的患者可以使用；吗替麦考酚酯、来氟米特、甲氨蝶呤、环磷酰胺以及柳氮磺胺吡啶由于有致畸的作用，因此属于禁忌药品环保类也属于美国FDA妊娠用药的D类药物，在SLE患者妊娠期间出现重要器损害和严重血液系统异常时可以考虑使用，但应慎用。

四、妊娠后需要严密监测：

建议的随访频率为妊娠前20周内每4～6周随访一次，妊娠第20～28周，每2周随访一次，第28周至妊娠结束需每周随诊一次，在每次随诊时不仅要对SLE病情活动的临床症状进行仔细的询问与体检还要进行实验室检查以帮助临床医师对病情进行评估，实验室检查除血、尿常规以外，还要对血抗ds-DNA抗体滴度、血补体水平进行动态监测，进行血化生指标与电解质、血尿酸与血钙的检查，以早期发现病情的活动与复发，并帮助对肾脏疾病复发与子痫进行鉴别。B超检查是重要的检测手段，在妊娠的第16～20周进行检查以早期发现是否发现胎儿发育异常与畸形，在妊娠21周后应每周进行B超检查一次，对胎儿的生长发育进行检测，若怀疑胎儿出现宫内发育迟滞，则需每3周进行一次。

终止妊娠的适应症以及结束妊娠的方法选择

    在SLE患者的人生过程中可以因为SLE患者本身或胎儿出现的一些异常情况而需要终止妊娠。从SLE患者来说，出现下列情况时应该考虑终止妊娠：1）妊娠前3个月即出现明显的病情活动，尤其是出现重要脏器损害或疾病严重复发者；2）出现重度妊娠高血压综合征的患者；3）出现狼疮脑病，如精神症状突出或出现脑意外者；4）出现心功能衰竭：5）并发严重肺间质改变导致呼吸功能衰竭者：6）狼疮肾炎复发，24小时尿蛋白定量大于3g并伴有重度浮肿者。如果胎儿出现以下情况也应尽早终止妊娠：1）在孕期检测发现胎盘功能低下而胎儿已经发育成熟时；2）胎儿宫内缺氧或出现胎儿生长受限，经济及治疗无好转者。终止妊娠的方式可以根据胎龄的大小来选择，原则上应遵循产科医生的建议。优于SLE患者妊娠后期病情变化会很快，因此在胎儿成熟后可以考虑终止妊娠，适当的放宽剖宫产的指征，但近来有研究显示，SLE患者可疑与健康孕妇一样自然分娩。

五、SLE合并抗磷脂综合症患者的妊娠管理：

    对于SLE合并抗磷脂综合症（APS）患者的处理比较复杂，需要根据患者既往的临床病史来区别对待。如果患者虽然抗磷脂抗体阳性，但没有不良的妊娠史或血栓史，那么只需要在患者妊娠时给予小剂量的阿司匹林就可以了，阿司匹林可以一直服用到患者分娩后；如果患者既往有血栓史，那么在妊娠之前就应该开始使用华法林，使国际正常比值（INR）维持在2～3之间，但由于华法林有致畸作用，因此确定妊娠后应使用治疗剂量的肝素来代替华法林，肝素需要注射至患者分娩后6周；若患者有中高滴度的抗磷脂抗体，且出现过2~3次或以上的妊娠前12周的胎儿丢失，或出现过一次或一次以上的死胎，或出现过一次或一次以上的因为胎盘功能不全造成的早产，那么在妊娠后应使用预防剂量的肝素，直至分娩后6周。目前建议在患者月经来潮延迟，考虑到可能为妊娠时就开始肝素的治疗，如果可能，尽可能使用低分子肝素，因为使用低分子肝素不需要监测INR值，而且低分子肝素发生肝素相关血小板减少的危险要低于普通肝素，并能够减少骨质疏松的发生。在分娩6周后可以将肝素改为华法林抗凝治疗。

六、新生儿狼疮的诊断与治疗：

抗SSA或抗SSB抗体阳性的SLE女性，在怀孕后血中的这二种抗体会通过胎盘到达胎儿体内，造成新生儿狼疮。新生儿狼疮包括二部分，除了胎儿在出生后出现的皮疹，轻度的血液系统异常外，最重要的是胎儿心脏传导功能异常，通常表现为Ⅱ度以上的房室传导阻滞，大多数胎儿都会发展成完全的房室传导阻滞，造成胎死宫内，即使能够存活至出生，也需要安置永久起搏器，因此早期发现早期治疗有可能会逆转传导阻滞。来自国际新生儿狼疮注册数据库的数据显示，新生儿狼疮中发生皮疹者只占26.9％，血液系统异常者仅占3.2％，而发生心脏传导阻滞者可以高达61％，而且曾经有分娩过新生儿狼疮史的SLE母亲，再次妊娠后发生胎儿新生儿狼疮的危险较没有分娩过新生儿狼疮胎儿的母亲要高出近10倍。患有新生儿狼疮的胎儿死亡率高达20％。目前已经知道，在第16至24孕周时可以通过胎儿心脏超声来早期发现胎儿的心脏传导阻滞，对明确的房室传导阻滞可以使用药物治疗，有可能使一些胎儿的传导阻滞消失。有研究显示，给出现房室传导阻滞胎儿的SLE孕妇口服地塞米松，可以逆转部分胎儿的房室传导阻滞，有报道静脉输注免疫球蛋白也有效，但有关倍他米松的疗效报道不一致，还有待于进一步研究。

总而言之，SLE患者的妊娠本身属于高危妊娠，而且妊娠予SLE疾病之间相互影响，因此严格把握妊娠的时机，禁忌证，做好计划生育，在妊娠期间严密监测，与产科医师密切合作，是使SLE患者能够顺利度过妊娠过程的关键与保障。