耿岩副教授论：超低位直肠癌的保肛技术
来源：胃肠外科  作者：耿岩   添加时间：2018年02月14日   点击数:0

耿岩   副教授　　

南方医科大学顺德医院胃肠外科副主任；　　

普通外科副主任医师，副教授；　　

擅长：各种消化道疾病、肛周疾病、疝的诊断及手术治疗，在本专业的微创治疗方面有较深的造诣；　　

2011年南方疝外科论坛手术视频大赛中获一等奖，主持参与多项省市级科研课题，在国内著名医学杂志上发表10多篇论文；　　

现任中国医师协会外科分会经肛门全直肠系膜切除术专业委员会委员、中国抗癌协会大肠癌专委会肝转移学组委员、中国抗癌协会康复会胃肠肿瘤分会委员、广东省医疗行业协会结直肠及肛门外科分会委员等。　　

耿岩副教授论：超低位直肠癌的保肛技术

案例　　

42岁的陈先生确诊为直肠癌，去过多家医院就诊，因肿瘤位置过低，医生都建议手术，但手术之后就会失去肛门，即使勉强保留了肛门，肛门也无法正常控制排便，而且术后性功能及排尿功能也可能会丧失。陈先生觉得以后的路还很长，没有了肛门没有了性功能真不知道如何面对。　　

四处求医的他最后来到我院普外一区（胃肠外科）就诊。医生经过详细的检查后发现，陈先生的肿瘤位于直肠后壁距离肛门口3cm，肿瘤直径2cm，并运用微创技术进行保留自主神经的经肛门括约肌间切除手术，这样既做到了肿瘤的根治，又能保留肛门功能，使陈先生获得最佳的术后生活质量。术后3个月复查，陈先生对排便、排尿及性功能都非常满意。　　

盆腔自主神经的保护　　

全球结直肠癌发病率占恶性肿瘤的第三位。而我国直肠癌比例仍高于结肠癌，且70％以上位于直肠中下段。通常将肿瘤下缘距肛缘8 cm的直肠癌称为低位直肠癌，而距离肛缘5 cm以下的直肠癌则称为超低位直肠癌。以往观点认为超低位直肠癌需要施行腹会阴联合直肠癌切除术(切除肛门)。　　

得益于医学技术的进步及手术器械的发展，目前，超低位直肠癌保肛成功率已超过60％。　　

正常排尿及性功能由自主神经(交感、副交感神经)和躯体神经共同支配，互相协调控制。由于术中盆腔自主神经损伤，直肠癌，特别是低位及超低位直肠癌患者，术后排尿及性功能障碍发病率很高，规范的保留盆腔自主神经的直肠癌手术有利于降低这一并发症发病率。　　

Denonvilliers筋膜（位于直肠前方与泌尿生殖器后方间的一条菲薄的筋膜）覆盖在精囊腺和前列腺被膜表面。对T1-2期直肠癌或位于直肠侧后壁，无淋巴结转移的肿瘤，施行保留自主神经手术时应完整保留Denonvilliers筋膜，这样能够最大程度保留患者的排尿及性功能，提高术后生活质量。 　　

经括约肌间切除术（ISR）　　

除了神经功能保护以外，直肠癌根治术中括约肌功能的保护同样是非常重要的。特别在低位直肠癌手术中，如何做到真正的功能保护，而非形式上保留肛门，一直是手术的难点。　　

括约肌间切除术(ISR)是低位直肠癌保肛手术中非常重要的一种手术方式。经括约肌间手术是在直肠内外括约肌之间，自下而上游离并切除肿瘤，只保留肛门外括约肌、耻骨直肠肌及部分肛提肌，从而在保证肿瘤根治的前提下，尽可能保留肛门功能，目前该术式逐渐得到国内外结直肠外科医师的认可。

目前ISR治疗超低位直肠癌的最佳适应症为：(1)肛门外括约肌和／或耻骨直肠肌未受明显浸润；(2)肛门括约肌功能良好；(3)T1-3分期；(4)低位直肠癌，但因盆腔极度狭窄或肿瘤巨大、系膜肥厚而行前切除术无法经腹内闭合者。