严格按规范办事，是保护自身合法权益的最有力手段
来源：医务科  作者：未知  添加时间：2005年03月08日   点击数:0

　　健康报2005年2月4日第六版刊登了一篇《只因替代按手印  病历真实全被否》的案例简介及评析，发人深思。我们向大家转载这篇文章，希望能为大家敲响警觉的钟声：严格执行病历书写规范，严格依法行医是医务人员进行自我保护的有力手段。以下是全文的部分转载：

只因替代按手印 病历真实全被否
　　　　　　　刘  鑫
[案例简介]
　　一婴儿在某医院正常出生。生后检查没有发现任何异常。但在第三天婴儿洗澡后不久，其母亲发现孩子的头顶部出现了血肿。经B超检查，提示婴儿头顶部两侧分别有约1cmx1cm和5.1cmx3.9cm大小的头皮血肿。医师立即进行了相应的治疗处理。几天后，婴儿母亲出院。约一个月时，该婴儿就医，检查结果为：“面色略苍黄，左侧头皮肿，局部有波动感。”五个月后，婴儿再次就诊，经过X线摄片和头颅CT扫描显示，左颞顶骨骨板下呈层状分离，报告诊断为“左颞顶骨骨折”。
　　于是，患儿的父母遂以该医院护士在为婴儿洗澡时，致使头部碰撞在硬质物体上而造成头顶血肿、颅骨骨折为由，将该医院诉至法院，要求赔偿各种损失93万多元。患方同时向法院提供了他们自行委托某鉴定机构对患儿的损害进行鉴定后出具的鉴定书。该鉴定书认为：患儿左颞顶颅骨内板有内陷，颅骨内外成二层骨板等，为头部受到外界较强大的钝性暴力直接作用形成。
　　在诉讼过程中，医院应患方和法庭的要求，出示了患儿的住院病历，但患儿家属却在法庭上对此病历的真实性提出了质疑。患儿父母提出，病历中婴儿出生记录上的母亲手指印，不是婴儿母亲所留。
　　为了搞清楚事情真相，法院通过刑事技术指纹鉴定，确认病历上的指纹是该医院某护士的指纹。据此，患方提出否定病历的真实性和医疗行为的欺诈问题，并要求医院须承担损害责任。
　　医院在答辩中称，在产妇出院后，对病历进行归挡时，发现婴儿的母亲没有按规定在病历上留下指印。为完善病历，便由护士代为按上了一个指印。最后，法院判决被告医院承担患儿的医疗费用两万余元。

[评析说法]
　　病历是医务人员执行医疗行为的依据和记录，也是医务人员据以证明自己医疗行为正确、合法的根据。医务人员在其医疗行为过程中可能会形成很多证据，包括作为书证的病历、诊断证明、患者就诊登记、挂号凭证、收费单、处方等，也包括作为物证的一切医疗物品，如输液器、注射器、输液输血袋、药品、药品包装物等，还包括具有图像信息内容的放射影像学资料、B超图片或者其他医学图片，甚至医疗过程中的照片、录像等，更包括作为证人证言、当事人陈述的看到医疗过程中具体医疗行为的有关人员的陈述。所有这一切，都是可能成为证明医疗行为是否恰当、是否导致不良后果的证据。
　　上述案例中，被告医院向法庭提交的病历存有明显的缺陷，至少在患方举证的这一部分是伪造的。患方正是利用这一点说明医方提供的病历是虚假的，否定了病历的真实性，从而达到令被告医院举证不能的目的。
　　实施“举证责任倒置”，如果医疗机构举证不能，将会承担赔偿责任的后果。正因为如此，目前在医疗损害诉讼中，已经出现了患方想方设法否定病历真实性的趋势，这也提醒医疗机构在执业过程中，一方面应尽量地规范病历书写，妥善保管病历。另一方面，医疗机构不能在事后修改、“完善”甚至伪造病历。这些行为不仅是违法的，而且可能“因小失大”，最终导致病历这个最有价值的证据，被法庭确定为无效，其直接后果就是医疗机构成为医疗纠纷诉讼的责任承担人。