感染性心内膜炎的外科手术治疗
来源：心胸乳腺外科  作者：未知  添加时间：2013年12月20日   点击数:0

感染性心内膜炎50～60%发生于正常心瓣膜，瓣膜及腱索可有溃疡穿孔腱索断裂及大而脆的赘生物，赘生物脱落为细菌栓子，导致栓塞及迁移性脓肿。

常因致病力强的细菌引起，以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌为多见。这些细菌毒力较强，起病急，病情重，常继发于其他部位的感染，为全身感染的一部分，如脑膜炎、肺炎、血栓性静脉炎等，有时伴有其他器官的转移性化脓病灶。通常发生于正常心脏。

主要表现为：①败血症表现，起病急，进展快，有高热，寒战、乏力等中毒症状。②皮肤出血点及栓塞现象。③心脏表现，早期多无杂音，个别起病后短期内出现新的杂音并迅速变为高调、粗糙、及出现心力衰竭④葡萄球菌感染可并发肺脓肿、脑脓肿及其他迁移脓肿，表现为咳嗽，呼吸困难、抽搐、偏瘫等。⑤白细胞增加，进行性贫血，多次连续血培养阳性率较高感染性心内膜炎比较常见，内科保守治疗效果差，一旦确诊在药物治疗效果不明显的情况下，应积极考虑手术治疗，常可挽回患者生命。亚急性感染性心内膜炎（SBE）较急性感染性心内膜炎更常见，常因患者病程长、全身情况差、抗菌素应用种类多至细菌耐药性强而疗效不好。

临床表现

感染性心内膜炎的临床表现是心脏局部损伤和机体免疫反应的综合表现。

1、全身感染。发热是最常见的症状。发热时间不等，个别病例持续间歇发热达10年之久。热型不规则，多见驰张热型，有时仅为低热。患者主诉全身酸痛，乏力，伴有体重下降，面色苍白，贫血。病程长者可出现脾肿大、杵状指和血尿，并可出现身体重要脏器脓肿。目前典型的感染性心内膜炎病例已减少。心内直视手术后的患者在应用抗生素1周体温持续不退，或体温正常后再发高热，应高度怀疑继发性SBE，需密切观察治疗，并进行有关检查。

2、心脏表现。绝大多数病人可听到心脏杂音，或在原有心脏杂音基础上出现新的杂音，或是原有心脏杂音性质改变。心脏杂音变化是感染性心内膜炎的特征性表现。感染性心内膜炎患者也可能无心脏杂音。伴随心脏杂音的出现，还有血流动力学不稳定，甚至恶化，患者表现为顽固性心力衰竭(90％)，多由主动脉瓣或二尖瓣严重关闭不全所致，也可能由于感染破坏心内结构，造成心腔内分流所引起。如主动脉感染延及邻近心腔时，有些病例会出现心律失常，以传导阻滞较为常见，往往提示感染延及传导系统。

3、栓塞。患者体循环、肺循环均可发生栓塞，但以体循环栓塞多见。可发生于疾病的任何阶段，甚至有些病例以栓塞起病。栓塞可导致多个器官损害，因受累的器官不同，临床表现各异。

4，免疫系统损害  免疫复合物形成，沉积于肾小球基底膜，可引起肾小球肾炎，患者表现血尿、蛋白尿及肾功能异常。另外，免疫复合物沉积于手掌或足底皮肤，可形成Osler结节或Janeway结节，应予足够重视。

 手术治疗

(1) 手术时机及手术指征：心力衰竭是感染性心内膜炎患者死亡的主要原因，也是最重要的手术指征。心力衰竭取决于瓣膜受累或其他病变的损害程度。内科抗感染治疗无效或心力衰竭不能控制时，应积极考虑外科手术。在感染未能有效控制期间手术，术后可能再次感染，但心力衰竭持续发展将直接威胁患者生命，故选择适当时机进行手术干预，才可能保证患者生命安全。尽量避免术后感染是外科治疗的基本原则，不能因片面强调术前抗感染治疗而延误手术时机，因为有时只有手术治疗能治愈本病。持续保守治疗，患者可能会因此而丧失生命。下列情况出现时，应积极手术治疗：①超声心动图检查发现赘生物，明确瓣膜穿孔或赘生物导致瓣膜狭窄或关闭不全。②左心系统内赘生物引起体循环栓塞或右心内赘生物引起肺栓塞。③主动脉瓣周围脓肿形成伴发房室传导阻滞。④主动脉受累，出现假性动脉瘤。⑤瓣膜置换术后继发感染性心内膜炎，感染严重，药物不易控制，引起人工瓣功能障碍或瓣周漏、瓣周脓肿等。⑥耐药细菌或真菌引起的感染，但术后如仍存在感染，预后不佳。⑦先心病如室缺、法洛四联症、肺动脉狭窄等均可发生SBE，应积极手术治疗。

(2)、手术方法：感染性心内膜炎的手术目的是，彻底清除所有感染或坏死组织，清除赘生物及与其相连的组织，修复或替换受损的瓣膜，以恢复瓣膜功能，同时矫正心脏的其他病变或感染并发症。

手术效果

外科手术死亡率为5％～20％，感染性心内膜炎合并中重度充血性心力衰竭，内科药物保守治疗死亡率为60～90%，而手术治疗的死亡率为15～38%。手术治疗的效果明显优于内科治疗。