急性肾损伤系列之二：急性肾损伤可以摆脱透析吗
来源：肾内科  作者：未知  添加时间：2015年06月27日   点击数:0

透析，通俗的说法为“人工肾”“洗肾”，是利用半透膜原理，使用特别配置的透析液，与血液中有害、多余的代谢废物和水分进行交换，并将其移出体外的一种方法。该治疗的主要目的是净化血液、纠正体内电解质紊乱、维持酸碱平衡和内环境稳定，是目前抢救急性肾损伤的重要治疗措施之一。对于慢性肾衰竭患者，当到尿毒症期后，如果无法进行肾移植，则透析是延续生命的必需治疗方法；对于急性肾损伤患者，并非所有患者都须透析治疗，但及时、合理采用透析治疗对提高部分急性肾损伤患者的治疗成功率有重要意义。

大多数患者对于透析治疗比较陌生，而且急诊透析前需要建立透析通路，很容易使患者及其家属产生恐惧感和抗拒感。同时，在透析期间，患者的生活、活动均要受到相对限制，加上透析治疗的费用较高，给患者造成沉重的精神和经济压力，影响了患者的生活质量。与慢性肾衰竭患者不同，急性肾损伤患者理论上肾功能有全部或部分恢复的可能，因此，能否摆脱透析是很多患者及其家属最为关心的问题之一。

那么，急性肾损伤患者到底能否摆脱透析？哪些因素影响了急性肾损伤患者透析后肾功能的恢复？在回答这些问题前，先让我们一起来看几个典型的病例。

病例一：张先生，48岁。近2个月来因工作繁忙，饮食不规律 ，特别是饮水较少，1周前他感到双侧腰部隐痛，未在意。后疼痛逐渐加重，近2天小便量也少了，人也感到乏力、头晕、食欲缺乏。查肾功能后发现血尿素氮高达24.34毫摩/升，血肌酐652.0微摩/升，腹部 平片示“双侧输尿管结石”。经积极血液透析等综合治疗后，张先生病情渐稳定，并成功接受了体外冲击波碎石治疗。术后4小时张先生就能够自主排尿，血尿素氮、肌酐等指标迅速恢复正常，最终治愈出院。

病例二：刘女士，50岁，平时身体素质较好，没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病。6天前她受凉后出现腰背部皮疹，并伴有烧灼样疼痛，就诊于当地的医院，诊断为“带状疱疹”。在医生指导下，刘女士开始服用阿昔洛韦（一种抗病毒的药物）。4天后刘女士逐渐出现恶心、乏力，并感腰部疼痛，小便量也越来越少。查肾功能后发现血尿素氮已经高至14.34毫摩/升，血肌酐高至513.9微摩/升，尿常规中尿蛋白（++），红细胞（+++），诊断为“药物性急性肾损伤”。医生建议刘女士进行血液透析治疗，但刘女士及家人却因为惧怕透析，坚持使用药物保守治疗。5天后刘女士已几乎没有小便，而且呼吸也渐感费力，胸片提示“双侧胸腔积液”。无奈之下刘女士才同意进行透析治疗。1周后刘女士血中的尿素氮、肌酐水平开始逐渐下降，呼吸困难等症状也都得以缓解。但由于错过了最佳透析治疗时机，刘女士的肾功能没有完全恢复，出院后还要到肾脏病专科门诊随访，长期口服药物治疗。

病例三：王先生，75岁，患有原发性高血压30余年，糖尿病10余年。由于服药不规律，血压、血糖都控制不好。3年前还患上了糖尿病肾病。近期因确诊“胃癌”住入外科行胃大部切除术。术前查肾功能，示血尿素氮5毫摩/升，肌酐124微摩/升。由于手术创面大，而且患有多年糖尿病，术后王先生体质非常虚弱，不仅伤口恢复很慢，还出现了严重的肺部感染，甚至一度出现休克，尿量也越来越少 。复查肾功能，提示血尿素氮已升至20.9毫摩/升，肌酐也已达660微摩/升，考虑为“肺部感染、感染性休克、急性肾损伤”，给予抗感染、血液透析等综合治疗后，王先生的肺部感染得到控制，血尿素氮、肌酐等指标也有所下降，但仍高于术前水平。出院后他曾尝试口服药物治疗，但效果较差，最终需要长期进行透析治疗。

通过对上面3个病例的分析，我们可以看出，急性肾损伤患者能否摆脱透析取决于多方面因素，与治疗时机、原发病性质。有无多脏器功竭和并发症、有无基础疾病、年龄等因素有关。其中，治疗时机是取决急性肾损伤预后的关键因素。长期的临床经验证实，如果能够像病例一中的张先生一样做到早期发现、正确治疗，大部分急性肾损伤患者的肾功能完全有可能恢复，并摆脱透析！但是如果像病例二中的刘女士一样，拖延治疗，错过了最佳透析时机，往往会对肾功能造成不可逆损伤，重者就需要长期透析。

原发病的性质也和预后密切相关。急性肾损伤可根据原发病性质分为三大类，即肾前性、肾性、肾后性。其中，对于肾前性和肾后性两类急性肾损伤而言，积极治疗原发性（包括纠正血容量不足、解除尿路梗阻等）对于挽救肾功能至关重要。如果患者能像病例一中的张先生一样，成功治疗原发病，且未出现脏器功能衰竭等严重并发症，经积极、规律性透析后肾功能多可恢复正常，大部分患者可摆脱透析；而如果原发病没得到及时、有效的纠正，导致病情不断进展，或像病例三中的王先生一样在病程中并发了感染、休克、多脏器功能衰竭等严重并发症，预后则往往较差，肾功能多恢复较慢或不能恢复，可能需要长期透析。

对于肾性急性肾损伤而言，肾实质病变的性质、范围和严重程度与后期肾功能恢复有密切关系。肾毒性药物（庆大霉素类、造影剂等）所引起的急性肾损伤病变较局限，如及时进行透析等治疗，肾功能多可恢复正常，摆脱透析。毒物（四氯化碳、汞、砷、毒蕈等）、肾微血管病变（恶性高血压、弥散性血管内凝血等）、免疫异常（急进性肾小球肾炎、重症狼疮性肾炎）、炎症（系统性血管炎）等因素引起的急性肾损伤中肾实质病变范围多较广，透析后肾功能恢复也较慢，脱离透析需要的时间较长，严重者需要长期透析。

近年来，随着我国社会老龄化日趋显著，老年人罹患急性肾损伤的病例逐年增多。这主要是因为老年人肾小球和肾小管功能的生理性减退，自身免疫功能下降，而且多像病例三中的王先生一样合并有心脑血管硬化、高血压、糖尿病、心力衰竭、恶性肿瘤、痛风、前列腺肥大等基础疾病，在药物、感染、免疫异常等多种危险因素综合作用下容易发生急性肾损伤，不仅治疗的效果差，治疗过程中还极易并发多器官功能衰竭、肺部感染、休克等严重并发症，预后多较差。国内外临床资料显示，老年人急性肾损伤后的痊愈率仅有30%左右，而且肾功能得以痊愈的多是那些平时身体素质较好、没有慢性疾病的老年人。大部分患者转归为慢性肾衰竭，约10%的患者须进行长期透析。

总之，急性肾损伤后能否摆脱透析与多方面因素相关，因人因病而异。我们还须认识到，透析是挽救部分急性肾损伤患者肾功能和生命的重要手段，如果能够早期发现、正确治疗，大部分急性肾损伤患者最终完全有机会摆脱透析。惧怕透析而延误治疗只会导致病情恶化。同时我们也希望那些暂时不能摆脱透析的患者不要沮丧，因为透析是一项很成熟的治疗技术，许多透析患者可以长期存活，甚至可以继续工作和学习，况且还有肾移植可以选择。随着医学技术日新月异的发展，我们的肾替代治疗方法必将更加成熟和完善。