再谈心脏外伤的救治
来源：心胸乳腺外科  作者：袁义   添加时间：2012年10月11日   点击数:0

上图：抢救小组成员

按：顺德人民医院院报第160期第三版“救死扶伤’栏目，报道了杨先生在工地从25米高空坠落导致全身多个器官损伤，特别是心脏破裂，经过全院相关科室的积极有效的抢救治疗转危为安，结合该病例该报采访了心胸外科主任，介绍心脏外伤的救治要点。
　　问：作为主要参与人员，请你回忆一下患者当时的情况；
　　答：当时我科室值班医生向我介绍这个患者的情况时，我刚刚做完一台心脏双瓣膜置换手术。脱掉手术衣后马上过去到10手术室。因为还合并有其他专科损伤情况，有关专科正在有条不紊的进行处理。看病人胸部CT片，发现右侧胸腔存在出血，出血量大概是中等量。随即指示我科值班医生做胸腔闭式引流，当胸管放入胸腔后出血量很多超过根据胸片所显示的预计的，因此怀疑有心脏大血管等大的损伤损伤。患者是高空坠落无法判断受伤部位。因为心脏大血管损伤有时因为胸腔压力、破口位置、血压下降等原因会暂时出血停止或者减慢。然后迅即开始麻醉自体血回输准备、手术人员及器械等准备。手术中发现心脏破口位于靠近脊柱很隐蔽的位置，破口大出血凶猛。将胸腔血液回输后患者血压上升，在探查寻找心脏破口的过程中再次大量出血，找到破口后迅速用两个指头伸进去堵住出血，这个时候再次出现血压下降，心率减慢，接着心脏接近停止跳动，这个时候快速剪开心包膜，进行心脏按压，同时快速输血，过了大约5分钟后心脏开始复跳，血压慢慢回升。这个时候大家都松了口气，觉得这个病人有救活的希望了。当时大家心情都是很激动的，
　　问：听说那天主持麻醉的还是一个年轻的美女？
　　答：是啊，因为是她值班，后来有很多人参与进来，主任也到场亲自指挥，很辛苦也承受了很大的压力。术后还每天去ICU看看病人有没有醒过来。事后再谈起这个病人的时候她很自豪。这就是医生的职责和职业自豪感。
问：听起来这个过程很惊心动魄啊？
　　答：是。当时参与人员我后来没有准确统计，大概有20多人，有主要麻醉人员，手术台上人员，也有下面默默协助的人员。科室说是“无烟的战斗”，场面可有说是“惊心动魄”，因为中间两次血压下降，一次心脏几乎停止跳动。这就要说到胸部外伤特别是心脏大血管损伤的救治原则，那就是“分秒必争”。心脏外伤患者病性重，变化快，关键是争分夺秒，在创伤的急救中关键的抢救阶段是在伤后1h内对伤员施行手术，即“多发伤抢救的手术黄金1h”。
　　问：那心脏外伤在始发地处理或者术前抢救的原则是什么？
　　答：心脏外伤患者的初期复苏遵循所有创伤患者的复苏原则：“ABC”原则，即气道、呼吸、循环。第一步要确保气道通畅。第二步要维持适当的通气。第三步是维持循环。紧急行外周静脉置管，迅速输入数升液体开始液体复苏，应建立两条以上大的静脉通路。入院后处理原则应为“先抢救再诊断，边治疗边诊断”，抓住主要矛盾挽救生命，避免只看到专科而忽视了整体。
　　问：抢救成功心脏外伤需要那些基本条件？
　　答：心脏外伤除直接凶器刺伤外，多数都合并有其他器官的损伤，因此处理起来必须要有经验丰富专业的团队，和相关的专用设备器械。这个病人抢救成功充分体现了团队的技术实力、多科协作能力以及快速反应能力。还有就是相关器械设备的保障作用。院领导很支持专科建设，需要的专科设备只要需要都会配备到位。这点也是我到这个医院来工作后的重要体会。
　　问：具体到这个病人的抢救成功，表现在那些地方，值得我们分享和学习？
　　答：1、专业团队方面。我院心胸外科是顺德年开胸手术量最多的科室。也是佛山地区仅有的能独立常规开展心脏手术两家医院之一，具有相关的专业人员。这就提供了专科技术保证，直接的凶器刺伤比较好诊断。因为是高空坠落，是否有心脏受伤以及受伤的部位还是比较难判定的，需要一定的临床经验。麻醉科每天都有全麻手术病例，积累了丰富的麻醉经验也培养了很多高水平的人员，能为这样的大手术“保驾护航”。鉴于麻醉在这里感谢、表扬一下当天的参与人员，他们积极有效的工作在抢救成功中起到很重要的作用，当天麻醉科参与人员好像就有9人之多，特别是自体血液回收输注科室说是抢救成功的头等功臣。因为保障了患者的循环，为心脏破裂修补等后续处理赢得了时间和机会。
　　因为是急诊手术，表现为时间紧，技术性强，要求高等特点。手术室护士必须具有快速、准确、灵活、熟练的配合技术，配合工作水平直接影响到患者抢救成功率。这个方面在当天也体现出来了，开胸心脏手术器械马上到位，护士长安排的上台的护士是平时配合心脏手术有经验的人员，这也是手术抢救成功的极大保证。这样的心脏外伤我们在平时工作中经常都会遇到，统计一下去年大概抢救成功了8例，这一例的特别是合并损伤部位多，且损伤重。
　　问：胸部外伤近年来的发生有什么特点，对我区民众有什么建议？
　　答：由于重工业、交通运输业、建筑业的大规模发展和人口增长等治安问题使得因车祸伤、坠落伤和械斗引起的胸部外伤的发生率显著上升。在此也提醒广大民众，无论是工作还是外出注意安全。也提醒相关救护人员，提高胸部外伤的救治水平，因为上述原因，遇到这样的病人尽早到有条件的医院就诊，
　　结束语：心脏外伤是胸部外伤中的危急重症，病情凶险，死亡率极高 。心脏外伤患者病性重，变化快，关键是争分夺秒，在创伤的急救中关键的抢救阶段是在伤后1h内对伤员施行手术，即“多发伤抢救的手术黄金1h”。
　　小贴士：胸部外伤具体按损伤部位可分为肋骨骨折（单发、多发、连枷胸）、胸骨骨折、血胸、气胸、血气胸、心脏损伤、大血管损伤、创伤性窒息、支气管断裂、食道损伤、胸导管损伤、膈肌损伤、胸腹联合伤等等。