支医手记|我院援藏医疗队助力林芝市人民医院成功开展首例床旁超声引导下鼻空肠管置入术
来源：重症医学科  作者： 黄乐怡、何军  添加时间：2021年10月12日   点击数:0

      近日，在我院援藏医疗队何军副主任护师的助力下，林芝市人民医院成功开展首例床旁超声引导下鼻空肠管置入术，并首次利用超声可视化评估胃出血情况、超声引导困难外周动静脉穿刺、超声进行DVT筛查以及超声助力危重患者的精确液体管理等。这得益于重症医护团队敢于实践的精神，体现了粤藏两地携手合作的重要意义，也为林芝市重症患者治疗开辟了一条崭新的营养补给通路，减少了患者的痛苦。

      事出9月下旬，林芝市人民医院重症医学科经绿色通道接收了一名57岁急性重型脑挫伤的男性患者，经过重症医护团队的一系列救治，终于将患者从死亡线上拉了回来。由于该患者颅脑损伤严重，呼吸衰竭，需要有创机械通气，并行鼻胃管肠内营养支持治疗。但患者在行鼻胃管肠内营养时，已经出现严重不耐受情况，单次胃潴留明显，误吸风险大，营养补给问题成为目前必须解决的问题。超声查看患者胃窦情况，显示胃壁明显增厚（图1），胃窦轮廓不清晰。

（图1）

      临床常用的鼻空肠管放置方法包括：胃镜下置管、DSA介入下放置、电磁导航置入、床旁盲法放置和床旁超声引导下置入技术。

      胃镜下置管：成功率高，但胃镜操作刺激较大，身体耐受性差，操作中可能使病人血压、心率波动明显，还可能导致病人颅内出血增多，颅压增高，脑疝风险增加，而且目前该院经胃镜置入鼻空肠管的经验较少。

      DSA介入下放置鼻空肠管：虽可实时观察鼻空肠管位置确保准确置入预定位置，但需搬动病人，操作时间长，且具有一定的辐射并需要造影剂，机械通气及监护要求较高的危重病人具有一定的风险。

      电磁导航置入鼻空肠管：能够实时监测鼻空肠营养管的位置和方向，但价格昂贵，该院暂时未有该设备。

      床旁盲插鼻空肠管：操作盲目性大，置入成功率低，该患者在未排除增厚胃壁性质的情况下，盲插有出血的风险，存在严重并发症的安全隐患。

      针对此情况，有着超声引导下置入鼻空肠管丰富临床经验的何军副主任护师提出，可以为患者进行床旁超声引导下动态置入鼻空肠管，此方法具有床旁、快速、准确等特点，该建议也得到援藏的刘学松副主任医师的认同。

      经过一系列准备，根据超声显影，鼻肠管从贲门到通过幽门，动态调整徐徐送入空肠，超声显示鼻肠管尖端最终到达十二指肠空肠段（图3、4），整个过程紧张有序，在刘学松副主任医师、普布央金护长及何军副主任护师的共同努力下，成功为患者置入鼻肠管。

      置管过程中患者的各项生命体征平稳，没有出现置管并发症等情况。床旁超声引导下鼻空肠管置入术解决了重症患者的营养补给问题，同时也弥补了医院和科室此项技术空白。经鼻肠管给予肠内营养支持治疗以来，患者营养状态明显改善，没有出现胃潴留、营养不耐受等情况。

（图3、4）

      虽然解决了患者营养补给的通路，但该患者存在食管胃底静脉曲张破裂出血，经过消化内镜止血术后依然存在再出血的风险，何军再次运用超声技术，可视化评估是否存在再出血，并且可通过超声计算出血量。最终，患者在医护团队的悉心照顾下，在1周后成功拔出气管插管，10天后顺利转出ICU病房。

      何军副主任护师到达西藏林芝市以来，给当地人民群众带来了丰富的医疗经验和先进的医疗技术，得到了当地群众和医护团队的一致好评。进驻的这一个多月，他首先开展了“7S”管理体系，规范日常工作行为，通过制度的强化和落实，进行持续改进并加以监督；其次进行ECMO系统化理论培训，成立ECMO小组，以小组教学方式进行ECMO预充及ECMO联合CRRT相关培训；不仅如此，他还不断加强当地重症技能培训，牵头成立了该院第一支危重症护理小组，以“一带一，一传一”的方式进行针对性培训，提高整体综合管理水平，以实现“带不走”的援助目标。