肾脏病对生育的影响
来源：肾内科  作者：未知  添加时间：2015年12月10日   点击数:0

过去，慢性肾脏病患者怀孕的情况并不多见，但随着医疗条件的改善以及体格检查的普及，越来越多的肾脏病育龄患者面临生育的困扰。

肾脏病患者生育，男性患者较女性患者容易得多，只是授孕，而无妊娠与分娩之忧。男性患者考虑更多的是肾脏病及其治疗药物对精子质量及数量的影响，只要病情允许，短期内停用影响生育的药物（一般需停药3～6个月），等待女方怀孕后即可继续治疗。而女性患者则不同，胎儿须在母体内生长9个月之多，加上妊娠对肾功能的影响，很多女性患者对“妊娠”二字望而生畏。

下面是两个真实的故事。

于某某，女性，28岁。怀孕3个月时因常规的尿液检查发现尿中潜血+++，蛋白+，被医生告知得了慢性肾脏病。在家人的印象中，得了肾脏病就是得了不治之症，将来会发展成尿毒症。于是朗朗晴天数小时内阴云密布，种种疑虑笼罩着原本幸福快乐的小家庭。在医生告知怀孕过程中大人和孩子的可能后果后，准爷爷奶奶或准外公外婆一起讨论，商量对策。有的为腹中的宝宝担忧，有的则顾虑妈妈的病情会不会加重。于是，还没等找专业的肾脏病专科医生咨询，就草率地结束了可怜宝宝的小生命。

李某某，女性，32岁。患肾脏病5年，尿中蛋白多，近1年血压也升高，肾功能已经中度异常，一直服用治疗肾脏病的药物以及降低血压的药物。小两口想当爸爸妈妈的愿望随着患者年龄的增长日益强烈，几次向医生提出要宝宝的想法，均遭到医生劝阻。患者为了让自己深爱的丈夫当上爸爸，怀着侥幸的心理，决定不告诉医生悄悄怀孕。为了未来宝宝的健康，停了所有治疗肾脏病的药物。在妊娠4个月时，出现头晕、呕吐，血压最高达180/110毫米汞柱（24.0/14.3千帕），感觉情况不好，只好去急诊科看病。检查发现血肌酐（肾功能评价的一个重要指标）已经到了接近尿毒症的程度。在肾内科和产科医生的共同协助下，结束了妊娠。1年后，患者开始接受血液透析治疗，怀孕让透析治疗提前了几年。

这两个真实的例子，尽管结局不同，但都给患者及其家庭带来了一定程度的伤害。那么，年轻的患者如何把握肾脏病和家庭生活的关系？如何把握怀孕的时机，让年轻的女性患者成为母亲的美梦成真？如何在兼顾肾脏病的同时，完成十月怀胎，生育一个健康可爱的宝宝呢？

可以考虑怀孕的肾脏病患者

肾脏病患者是否怀孕这一问题不能一概而论，关键在于肾脏病病到什么程度、是否合并高血压以及肾功能的情况。多数肾脏病患者在适当情况下是允许怀孕的。

1.急性肾炎  表现为水肿、血尿、蛋白尿和不同程度的肾功能异常。经过医生的治疗，这些表现均能消失，肾功能恢复正常。这是一种可以治愈的肾脏病。急性肾炎治愈后，不影响男女患者的生育，女性妊娠一般也没有什么危险。但急性肾炎完全恢复需要数月，选择在急性肾炎恢复1年后怀孕更为安全。

2.慢性肾小球肾炎  如果仅表现为单纯性血尿，或经过治疗后24小时尿蛋白量降到0.5g以下，而且持续半年以上，无合并高血压及肾功能异常，可以考虑怀孕。

如果患者计划怀孕前仍在接受药物治疗，应停止使用可能影响胎儿生长发育的药物，或将药物调整为对胎儿生长发育无明显影响的其他药物。病情稳定、尿蛋白少、血压及肾功能正常者怀孕后，准妈妈和宝宝的预后一般都较好。少数基础肾功能正常患者或部分肾功能轻度下降患者怀孕过程中出现肾功能短暂的减退，怀孕结束后一般都能恢复，个别患者怀孕后可出现永久性肾功能减退。

3.肾病综合征  不存在高血压，且肾功能正常的女性肾病综合征患者也不是怀孕禁忌者。但肾病综合征时，血白蛋白明显降低，容易发生胎儿营养不良，导致胎儿体重不足或早产。而且低蛋白血症也会增加怀孕期间血栓形成的风险（包括胎盘血栓形成），使怀孕难以继续进行。肾病综合征情况下妊娠的女性自身也存在一定的风险：怀孕中晚期高度水肿，心脏负荷加大，血压升高，孕妇易发生心力衰竭。因此，肾病综合征患者，计划怀孕前最好进行肾穿刺活检，明确病理类型，并进行特定的治疗，等病情缓解后怀孕更为稳妥。

4.系统性红斑狼疮  这是育龄女性常见的疾病，易引起狼疮性肾炎。

多数狼疮性肾炎患者需要长期服用糖皮质激素和免疫抑制剂控制病情，怀孕期间常有病情活动，所以怀孕期间也不能停药。因此，狼疮性肾炎患者计划怀孕前须与风湿科和肾内科医师充分沟通，对狼疮性肾炎以及全身的红斑狼疮进行系统评估。当具备以下条件时方可考虑怀孕：①无重要脏器受累，病情稳定半年以上；②泼尼松用量每天少于10毫克，停用怀孕期间禁用的各种免疫抑制剂半年以上；③肾功能及血压正常，24小时尿蛋白低于0.5g且稳定半年以上。

未计划怀孕的女性，在疾病活动期宜采用避孕套避孕，最好不要使用口服避孕药。口服避孕药可能增加疾病活动的风险和血栓栓塞的风险。病情不稳定、抗磷脂抗体阳性引起的高凝状态、伴肾病综合征或既往有血栓形成病史的女性，禁用口服避孕药避孕。

不宜怀孕的肾脏病患者

    怀孕对慢性肾脏病患者是一个额外的负担，可能通过多种机制影响慢性肾脏病的自然病程。患有慢性肾脏病的女性，在下列情况下不宜尝试生育，否则不仅胎儿存活率低，也会加重母体的肾脏病变，甚至会给准妈妈带来生命危险。

    1.慢性肾脏病活动期  怀孕可使肾脏病迁延不愈，甚至病情恶化，肾功能急剧减退。肾脏病加重，如出现严重高血压、肾功能减退，反过来也会使怀孕无法继续而被迫终止。肾脏病活动期应采取适宜的治疗措施，等待疾病稳定，激素、免疫抑制剂减量或停用，24小时尿蛋白量下降到0.5克以下且维持半年以上，再准备怀孕。

2.肾脏病患者存在高血压  血压是决定慢性肾脏病患者能否怀孕的关键因素之一。一方面，怀孕前存在高血压的患者，怀孕开始后血压可能更高，有些早期即出现妊娠高血压综合征，使妊娠无法继续。妊娠期降压药物的选择余地有限，使高血压治疗更为困难。多种常用降压药物如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂，均不同程度地影响胎儿的生长发育，不能用于妊娠期高血压的控制。妊娠期血压升高严重时，易引起高血压性脑病、子痫、胎儿宫内窘迫、死胎，也可引起心力衰竭、急性肾衰竭以及产后大出血等，严重时危及孕妇生命。另一方面，高血压也是肾脏病加重的一个重要因素，可能发生不可逆转的肾功能恶化。中、重度肾衰竭患者应采取避孕措施。

3.慢性肾功能不全  肾功能不全，尤其血肌酐高于132.6微摩/升的女性妊娠后，肾代偿能力明显下降，肾无法承受妊娠期高血容量状态，易发生不可逆转的肾功能恶化，甚至转变为尿毒症，需要提前接受肾替代治疗。慢性肾功能不全患者妊娠后，妊娠高血压综合征的发生率明显高于普通正常女性，孕妇容易发生先兆子痫或子痫。此外，对宝宝而言，预后也差，早产可能是较好的结局。除早产外，胎儿宫内发育迟缓、胎死宫内的发生率明显增高。肾衰竭患者血液透析后生育能力稍为提高，有透析女性患者成功的报道，但成功者以早产儿居多。肾移植后无论男女生育能力均有改善，但女性肾移植患者的妊娠和活产率明显低于一般人群。一般而言，在严密监测下妊娠对肾移植患者肾功能没有明显影响。为了提高胎儿的存活率，降低准妈妈的妊娠并发症发生率，建议在活体肾移植1年后妊娠。肾移植2年后妊娠更佳，可进一步降低并发症的发生率。当然，妊娠前应充分评估移植肾的功能。移植肾应该功能良好，血肌酐稳定于132.6微摩/升以下，24小时尿蛋白量下降到0.5克以下，而且血压也应该正常。